姓 名：
性 别：
年 龄：
就诊时间：
婚 否：
职 业：
通信地址：
发病诱因：
父系母系有无本病：
性 格：
本次主要因为：
备注： （曾诊断及用药）
植物神经及精神系统异常 烦躁 焦虑 易激动 情绪不稳 敏感多疑 多愁善感 坐立不安 心神不定 恐惧 委屈 欲哭易泪 缺乏耐心 记忆力减退 注意力不集中 思维迟钝 无愉快感 不想说话 不想见人 缺乏兴趣 缺乏信心 自觉活着没意思 压抑 苦恼 入睡困难 早醒 后半夜病情加重 睡眠表浅 梦多 周身乏力 精神不振 性欲减退
循环呼吸系统功能性异常 胸闷 喜长叹气 游走性胸痛 心慌 喉部哽噎 脖颈憋胀 双季肋区疼痛不适（除具备本表二分之一以上内容外，同时有心脏早搏和心电图ST—T改变）
消化系统功能性异常 无饥饿感 进食无味 上腹 中腹 小腹或全腹说不清楚的难受或游走性不适 恶心又吐不出 反酸 烧心 嗳气（或空打嗝） 反胃 口苦（胃镜报告有浅表性胃炎、胃造影报告有胃下垂）
躯体感觉功能性异常 游走性头痛 头昏 头麻木 头闷沉 头憋胀 头紧缩感 头重压感 阵发性眩晕 双眼憋胀 干涩 酸困 视力模糊 面部、双手自觉浮肿憋胀（但按之无凹陷） 颈、背、腰酸困僵硬不适（喜让他人捶之） 周身游走性疼痛、游走性异常感觉 周身常有感冒样酸困不适感 双上双下肢主观感觉麻木（但查体正常） 口渴、舌燥（但无糖尿病） 手心脚心发热感、周身皮肤灼热感（但体温正常） 阵热阵汗
